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善終，只是一則神話 痛苦的延續生命？還是有尊嚴的面對死亡？ 從臨終現場回顧生命的價值， 將選擇權交回患者手中， 自一九九三年出版後歷久不衰，醫療散文的經典名著 【我們終將迎來生命的最後一天，當期限將至，我們該如何離去？】 每個人都是哭著降生，也都希望能笑著離開人間，如果能完美的死去，「善終」一定是唯一的選擇，自然的衰老死去。然而事實是，死亡證明單上從來沒有「自然死亡」可供選填。 如果無法善終，又該如何想像身體衰敗邁向死亡的過程？血液循環停止、組織缺氧、腦部功能喪失、器官衰敗、維生中樞毀壞，都是必經的過程，且皆伴隨著飢餓、窒息與巨痛。耶魯大學醫師努蘭長期身處臨終現場，在書裡列舉了六種常見致命疾病，也都經歷了上述的死亡過程。 如果死亡是不可違抗的過程，臨床醫療是否該以擊敗死神做為唯一選項？努蘭認為，身為醫者除了治癒疾病、解釋病理外，更該思考「患者的最大利益」，不讓患者陷於虛幻的希望中。當人們看清死亡的臉，才能了解生命的意義。唯有誠實溝通病情，病人才有機會擁有尊嚴的死去可能。 本書於一九九三年出版，甫一上市此即榮獲美國文學界最高殊榮的國家書卷獎，並為探討醫療生死學的先驅與經典，書中首開先例倡導安樂死、安寧照護等議題，影響後人至深，二十年不墜。
許爾文．努蘭（Sherwin B. Nuland, 1930-2014） 擔任外科醫師逾三十年，曾任耶魯大學醫學院外科臨床教授，同時也傳授生物倫理學與醫學史。 行醫、教學之餘亦戮力於寫作，著有《死亡的臉》、《生命的臉》、《蛇杖的傳人》、《器官神話》、《沒有終點的旅程》、《洗手戰役》、《一個外科醫生的抗老祕方》等，文章散見《紐約客》、《新共和》、《紐約書評》等期刊雜誌。一九九四年以《死亡的臉》榮獲美國國家書卷獎（National Book Award）。
楊慕華 國立陽明大學臨床醫學研究所博士。曾任國立陽明大學臨床醫學研究所教授、臺北榮民總醫院內科部血液科科主任等，現任中央研究院基因體中心合聘研究員、臺北榮民總醫院腫瘤醫學部藥物治療科科主任，國立陽明大學副校長、臨床醫學研究所代理所長暨講座教授。 崔宏立 臺大心理系畢，現任專職翻譯。（二○○九年新序）
RECOMMENDED BY
小劉醫師Lisa Liu（高雄阮綜合醫院外科醫師） 朱為民（臺中榮總老年醫學、安寧緩和專科醫師） 急診女醫師其實. （網路人氣醫師、圖文作家） 黃軒（花蓮慈濟醫院國際醫學中心副主任） 蔡甫昌（臺灣大學生醫倫理中心主任） 蘇上豪（外科醫師、金鼎奬得主） ──好評推薦 好評推薦 朱為民 臺中榮總老年醫學、安寧緩和專科醫師 我常常把一句話掛在嘴邊：「善終是需要準備的。」最近覺得應該要再加上一句：「為了好好準備，你需要理解死亡是什麼。」 我們每個人一輩子都在準備人生下一個階段會來的事，無論是問人或看書，但似乎只有死亡，我們不想知道關於它的一切、不想看到它的長相，甚至不想聽到它的名字，只是它一定會發生。《死亡的臉》這本經典之作，就是希望告訴我們死亡的樣貌，唯有多一點理解，才能更好的準備。 黃軒 花蓮慈濟醫院國際醫學中心副主任 人生必死，沒有人能逃過死亡。作者用醫者角度看過許多病人的死亡歷程、生動寫下那些死亡過後，又被現代醫療拉回現實，這些都是醫生、甚至是一般人難以置信的歷程。 隨著醫療科技愈來愈進步，能被急救回來的病人會愈來愈多，因此「死亡的臉」也會愈來愈清晰。如果你還不了解這些變化，可以先閱讀這本書，你會發現：死亡，其實是一張你終將熟悉的臉。 蘇上豪 外科醫師、金鼎奬得主 努蘭醫師以描述幾種常見的致死疾病，從其發病到死亡的過程，探討醫學在進步之後，所面臨的「過度醫療」，甚至是「無效醫療」的嚴肅課題，所以它不僅是本醫學科普的著作，也是探討面臨死亡及其過程的哲學書。 誠如書中所言，病危的人最大願望是「能夠平靜地走向死亡」，而醫師普遍的形象是「能夠統御最先進的醫藥，將岌岌可危的病患從生死邊緣拉回」，努蘭醫師以幾十年在這之間拉据的經驗，深入探討箇中問題，所觸及的論點發人深省，值得大家一讀。
TABLE OF CONTENT
二○○九年序 前言 選擇屬於自己的死亡 第一章 絞痛的心 面對死亡／缺血的心臟／關燈／一小時之內 第二章 衰竭的心 花冠似的背叛者／溺死於心臟病／傷痕累累的心／小心翼翼地活著／陌生的急救小組／句點 第三章 人生七十 漫漫長路／視茫茫而髮蒼蒼／越來越慢，越來越少／意料中的意外／老人的朋友／萎縮的屍體 第四章 老人的死亡之門 無解的老化之謎／損耗理論與定時自殺／死亡基因／非此即彼／自毀，奔向來世／生死有時 第五章 阿茲海默症 結婚五十週年紀念日／步向終點／像植物的人／給一個名字／無愛無欲無喜無悲／阿茲海默／走過黑暗的幽谷 第六章 謀殺與安寧 救命四分鐘／瀕死巨痛／驚訝的眼睛／一無所懼／體內的睡夢之神／大難臨頭／死而復生 第七章 意外、自殺與安樂死 橫干天運／一一敗陣／悲哀與困惑／醫病同謀／自我謀殺與自求死亡／難看的死法 第八章 一則愛滋病的故事 困惑的浪子／來歷不明的時代新病／披著細菌外衣的病毒 第九章 病毒的一生，人類的一死 脆弱的殺手／趁火打劫／甦醒的惰性癌症／愛的公社／雙重的死 第十章 惡意的癌症 憂鬱的黑膽汁與少年犯／諸多惡行／開拓殖民地／惡體質／欲罷不能 第十一章 癌症病人與希望 關心則亂／誤導／怕痛的律師／好好過個聖誕節 第十二章 教訓 善意的謊言／謎的誘惑／夠長了／把死亡藏起來／臨終之美／遺棄／天意 結語 死亡的嚮導 譯後記 了解真相，才有選擇
PREFACE/READING GUIDANCE
前言 選擇屬於自己的死亡 每個人都想了解死亡的細節，但卻很少人願意承認。無論是預測我們自身最後的時刻，或是想更加理解垂死的所愛之人身上究竟發生了什麼事――更可能是人類天生本能對死亡的好奇――我們都被生命終結樂章的種種所吸引。對大部分人而言，死亡仍是一個不可說的祕密，既誘人又恐怖。我們無可抗拒地被這件最令人懼怕和焦慮的事情所吸引，受一種招惹危險的原始快感所引誘。人和死亡的關係無異於飛蛾撲火。 似乎沒有人真的能在心理上接受自己的死亡就是一種永久的無意識狀態，既不是空虛，也非真空――就只是「空無一物」而已。死亡似乎也與生命誕生前的「空無一物」大不相同。就像面對其他逐步逼近的恐懼與誘惑一樣，我們想盡辦法拒絕承認死亡的力量，以及擺脫盤據腦海中死亡冰冷的掌控。因為死亡如影隨形，我們企圖以傳統的方法，有意識或潛意識地掩飾它的真相，如民間故事、寓言、夢，甚至笑話。近數十年來還出現了新方法：我們創造出一種現代的死亡方式。現代的死亡發生於醫院之內，在此處死亡可以藏身，生物的腐敗得以潔淨，然後再以現代的葬禮來包裝。我們現在不但否認死亡的力量，甚至否認大自然本身的力量。我們在死亡之前掩面，但手指仍然微微張開，因為心裡還是忍不住想偷窺其中奧妙。 我們撰寫死亡的腳本，渴望垂死親人能夠照樣演出，而他們的表現通常也還符合我們的期望。這個腳本是西方社會傳統上的死亡信仰，過去幾個世紀都認為善終是對靈魂的拯救，對家人與朋友也是提升心靈層次的經驗，並且在文學與藝術作品中歌頌「死亡的藝術」（ars moriendi）。一開始，死亡的藝術是宗教性與精神性的目標，如同十五世紀印刷商威廉．卡克斯頓（William Caxton）所描述的，是「人類靈魂崩壞的藝術」。數百年來，這個概念逐漸演變成美好的死亡，更精準地說是正確的死亡方式。由於我們想將死亡隱藏淨化，特別是為了搶救生命，臨終一幕常發生於專業化的隱蔽場所，如加護病房、腫瘤研究機構，以及急診室，這使得死亡的藝術變得十分困難。善終逐漸變成一種神話。儘管過去善終多半也只是神話，但從未像今日這般遙不可及。這種神話的主要成分就是對於理想中「有尊嚴的死亡」的渴望。 不久前，診所裡有位四十三歲的律師來看診，三年前我曾替她動過早期乳癌的手術。雖然她現在已經痊癒，而且可望獲得根治，但那天她似乎特別不安。看完診，她要求多留一會兒跟我談談。她開始說起最近在另一個城市過世的母親；她母親也是乳癌，和她幾乎算是治好的病一樣。「我媽媽臨終前很痛苦，」她說道，「無論醫師如何努力，都無法使她舒服一點。這與我預期中的平靜過世全然不同。我以為生命的結束是神聖的，以為我們能談談她的一生以及我們在一起的時光。但完全不是這回事――太多痛苦，太多止痛劑了！」然後，她突然嚎啕大哭：「努蘭醫師，我媽媽死得一點尊嚴也沒有！」 我的病人需要我一再保證，她母親過世的方式是正常的，她也沒有做錯任何事，導致母親無法得到她所預期的那種神聖、有尊嚴的死亡。她所有的努力與期盼都落了空，因此這個聰明的女人顯得十分絕望。我試著向她闡明，相信死亡應有尊嚴，是我們以及社會企圖應付死亡真相的辦法；但死亡通常是一連串毀滅性的過程，本質上就會使死者的人性崩解。在我看過的死亡過程中，有尊嚴的並不多。 當我們身體衰敗時，想要贏得真正的尊嚴亦已不可為。有時—非常偶然地—特別的人有了特別的死亡情境，也是天時地利人和才有的結果；但這種幸運的匯集並不常見，除了極少數人，發生的機會微乎其微。 我寫這本書，是為了揭開死亡過程的神祕面紗。我並不是想把死亡描述成一個充滿疼痛、令人厭惡、逐步崩解的可怕過程，只是想把它在生物學與臨床觀點上的真實面呈現出來，正如那些目睹過與經歷過的人所見的一樣。只有在誠實討論死亡的詳細過程時，我們才能面對那些我們最害怕的事情。藉由了解真相與做好準備，我們才能超越對未知之死亡世界的恐懼，免於自我欺騙與幻滅。 關於死亡與死亡過程的文獻已有不少，泰半是想幫助喪失親人的人應付情緒的傷痛；身體衰敗的詳細過程則大多未被強調。只有在專業期刊上，才可找到描述不同疾病奪取我們活力與生命的真正過程。 我的工作以及畢生與死亡相關的經驗，已確認約翰．韋伯斯特（John Webster）觀察的「死亡之門成千上萬」的確不假；但我更期待能實現詩人里爾克（Rainer Maria Rilke）的祈求：「噢，主啊，賜給我們每個人屬於自己的死亡吧！」因此這本書是關於死亡之門，以及通往死亡之途；我嘗試將它寫成：只要情況許可，我們每個人都可以選擇屬於自己的死亡。 我選了當今六種最常見的疾病類別，不只因為這些是取走大多數人類性命的致命疾病，還有另一個理由：這六類疾病的一些性質，可以代表我們死亡之時，都會經歷的共通過程。血液循環停止、組織缺氧、腦部功能喪失、器官衰敗，以及維生中樞毀壞—這些都是死亡騎士的武器。熟悉這些現象，有助於了解一些書中沒有述及的疾病所造成的死亡過程。我選擇描述的疾病，不只因為這是我們通往死亡最常見的途徑，也因為無論最後使人致命的疾病多麼罕見，都會經歷同樣的過程。 我母親在我十一歲生日的一週後死於結腸癌，這件事影響了我的一生。我之所以成為今天的模樣，而非走上其他道路，都能直接或間接地追溯到她的死亡。當我開始寫這本書時，我哥哥也才因結腸癌去世一年多。在我的職業與個人生涯之中，半世紀以來一直目睹死亡的迫近，而且除了生命的頭十年，我也一直在死亡的相伴下努力過活。在這本書中，我試著將自己從上述經歷所學得的一切告訴大家。
CONTENT PREVIEW OF THE BOOK
第三章 人生七十 沒有人因年老而死亡，至少在統計上不存在這個項目。每年一月，當酷寒的嚴冬正肆虐之時，美國政府都會公布年度《死亡統計報告》。無論是在前十五大死因，或是在不帶感情的摘要報告中，都找不到剛因年邁而離世者的死因。在客觀的敘述中，這份報告給八十多歲和九十多歲的死者，在整齊的表格中冠上一個特定的病理死因。即使那些年齡已達三位數的死者，還是逃不過被歸類到整齊表格某個項目的命運。每個人的死亡都要有個名目，這不只是因為衛生福利部（Department of Health and Human Service）的命令，世界健康組織（World Health Organization）的規定也一樣。在我行醫的三十五年生涯中，從來不敢在死亡證明上寫上「死因：年老」，因為我知道，這個證明一定會被退回來，並且上面會有公家統計人員簡短的附註：「不符合規定。」在世界上任何地方，死於年老都是不合法的。 統計員似乎很難接受自然現象的死亡，除非有清楚的定義，然後恰好可以歸入簡潔易懂的分類項目。美國的年度死亡統計報告非常制式化，但不怎麼有想像力；而且我認為，它並不能完全反應真實的人生（與真實的死亡），儘管一目瞭然。我一直相信，非常多的人是死於年老。儘管我在死亡證明書上隨手寫上科學的診斷，以符合人口統計局的需要，但我知道事實不只如此。 在美國，隨時都有五％的老人躺在長期安養機構裡。如果他們住在安養院的時間大於六個月的話，那麼他們多半無法活著離開，除了死前在醫院短暫逗留，再由年輕醫師在死亡證明上給予一個恰當的診斷。這些老人多半死於何種原因？雖然他們的醫師因職責之故，將死因記錄為中風、心臟衰竭、肺炎等明確的死因，但這些老人事實上真正的死因是：器官因年久而耗損。早在醫學發達之前，人們就清楚這個法則。一八一四年七月五日，七十一歲的開國元老湯瑪斯．傑佛遜（Thomas Jefferson）寫信給七十八歲的老約翰．亞當斯（John Adams）說道：「我們的機器（指身體）已經運轉了七、 八十年了。我們可以預期它會損壞；這裡脫落一個輪軸、那裡一個輪子，現在是齒輪故障，下次輪到彈簧，雖然我們能暫時將其修理好，但終究都是會停止運轉的。」 無論明顯的生理情況改變是表現在大腦或是免疫系統的退化，但真正在損耗的，其實是生命力。我不會和堅持實驗室顯微病理觀點、以滿足生物醫學世界觀的那些人爭執—我只是簡單地認為，他們沒有注意到這個重點。 漫漫長路 從我意識到生命以來，我就開始長期觀察那些因年紀大逐漸死亡的人，沒有一個統計學家能大氣不吐地說服我，說我祖母死亡證明上的死因，絕對不是一種對大自然規律的合法逃避。我出生時，我祖母已七十八歲，雖然她那泛黃的移民證上記載她只有七十三歲—因為在二十五年前當她在愛麗絲島（Ellis Island）準備移民時，別人告訴她四十九歲比五十四歲容易過關，原因是那些身著黃銅扣制服的嚴格美國公務員，總是會問些尖銳的問題，使祖母認為過關不易。所以你看，我並不是家族中第一個因為害怕政府拒絕而偽造文書的人。 我家三代六口一起住在紐約布朗區的一個四房公寓裡—包括祖母、未婚的羅絲姨、雙親、哥哥和我。在那個年代，將年邁雙親送到為數不多的安養之家，是不可思議的事情。即使他們自己願意，也很少子女這樣做。半個世紀前，像這樣把家人驅逐出家門，會被別人認為是不負責任、缺乏愛心的人。 我就讀的高中距離我家那棟廉價公寓，只有半個街區之隔；甚至連我上大學也只要步行二十分鐘的路程。每天早上，我祖母都把一個小三明治和一個蘋果，放到一個牛皮紙袋裡，我就把紙袋夾在書和手臂之間，帶著走向山坡上的青青校園。在途中，我會和自小就認識的密友會合一起上學。在早上第二節課之前，紙袋就會因為我那敬愛的祖母塗的奶油太厚之故，變得油膩不堪。直到今天，每當我一看到沾滿油漬的牛皮紙袋，心底就會升起一種因思親而引起的甜蜜痛苦。 每天一大清早，羅絲姨和我父親就會乘坐地下鐵到曼哈頓的成衣廠去做裁縫工作。我母親在我十一歲那年過世，所以我是由祖母扶養長大的。除了一次因盲腸炎住院，和有錢親戚資助我參加兩次半個月的夏令營之外，我幾乎和她朝夕相處。雖然當時並不明瞭，但我生命的前十八年，目睹了她逐步衰老到死亡的過程。
