希望你用不到，但一定要知道的長照

　　失能老人除了生活照顧，必然有些醫療方面的需求，假如他是沒有能力自行外出，要怎麼去看診或拿藥？或者是他有狀況、極不舒服了，誰能夠去幫忙他？單從日常生活照顧、醫療需求的協助，就須投入不少的人力支援。日常生活就算有居家照顧服務員（居服員）幫忙老人家，看病的交通接送呢？有些老人外出可能還須倚靠輔具，否則寸步難行；好在這些狀況都還可以克服。透過輔具(含居家無障礙)補助可以讓照顧者避免受傷，安全又省力；也可以協助失能者預防失能及自立支援。 　　萬一這位老人家實在出不了門，總不能有違人道的將他棄之不顧，當然除了健保制度所提供的做居家醫療、護理之外，他們還需要什麼幫助？例如居家復健師在長照2.0專業服務項目中，提供社區復能及輔具的使用的評估與訓練，達到避免老人跌倒，甚至可做到無障礙環境空間的改善，加強老人的居家安全。 　　在106年的衛福部調查數據裡，超過七成的病人，都是在居家的社區裡，包括了有家庭照顧的、獨居的，有外傭幫忙的，這些一般老人、失能病人，需不需要長照資源進去？當然需要！這些病人裡，獨居之外，有中低收入戶，有拿身障手冊的，相對來說，長照能給予比較好的資源跟福利。可是有一些沒被列冊、經濟弱勢或失能、獨居，沒有辦法拿到補助資格，或是不知道可以申請中低收入戶、可以列冊為獨居老人的，在社區裡，這些人大多是「又貧又病又失助」。 　　但是有一些退休老人，雖有些吻合條件，卻可能某部份又沒達到標準，就會有一個「不上不下」的尷尬狀況。譬如有一些病人是不符合獨居條件，可是實際上他明明就是顫顫巍巍的一個人自己打理生活、獨居；而長照資源卻沒辦法幫上忙。像這些有點失能者，頗為錯綜複雜的個案，是長照團隊必需要去找出來，被稱之為需要「加值服務」的另類弱勢族群。從2018年起，臺北市聯醫推的加值服務，希望能夠找到這些生活能力上，真的無能為力的複雜個案，而不是只有單純的失能者而已。 　　在長照2.0中，衛福部強調，建立以社區為基礎的長照服務體系，並規劃推動試辦社區整體照顧模式，「預計」在各鄉鎮設立：A級：社區整合型服務中心。B級：複合型服務中心。C級：巷弄長照站。 　　不過這樣的長照的整合照顧計畫，滿「被動」的，大小服務中心設在這些地方，有須要的人自己找上門來。目前整個長照大架構的問題，是找不到個案的，說白點，是被動性的在等，等知道長照是怎麼回事、有需要長照服務需求的個案自己找上門。 　　「長照團隊應該要把更多的心力，花在社區整合照顧上。」臺北市聯醫總院、長期照護規畫發展中心瑞萱主任務實的說：「對於社區內複雜需求的弱勢，照護上可能以醫療切入，或者是居家服務的切入、或是鄰里長、NGO團體介入。但是，不要忘了，我們不只是在看病，不只是在提供服務，我們是在照顧人。因此，長照應從不同角度來看資源該如何去分工，得有策略的去運用，才能盡可能完善做好長照。」 　　全書以臺北市聯醫長照團隊，深入社區，發掘、接觸個案所看到的問題，及幫忙解決困境的實例，隱去個案真名實姓的記錄，對高齡社會的臺灣而言，不論讀者朋友現在的身份是青壯族群──但你終就要奉養父母；或已是邁入熟年或銀髮一族──該面對的現實躲不掉，這本書都值得一讀、並寓意深長！

序 放下身段，「以人為中心」的高價值服務 / 黃勝堅 讓民眾有感的長照，在地化經營 / 璩大成 長路相伴 / 翁瑞萱 導讀 認識長照，高齡社會的必修常識 / 黃勝堅 第一章 關於「長照」一定要懂的事 長照病人背後的「團隊」 長照的銜接，從失能病人出院開始 長照的整合照顧計畫 從蘭州國宅出發 被定義認可的「獨居老人」 第二章 走出白色巨塔的醫療團隊 是人與人之間的情誼溫暖了使命感 那條如影隨形的氧氣管 15年，沒出過家門 阿義伯的小旅行 第三章 高CP值照護模式：醫、養，攜手「扶老」 「延緩失能」前的「健康促進」 老人不會在家乖乖做運動 介入生活、守護生命的居家醫療 第四章 完整長照的階段性任務 長期「照護」或長期「照顧」 將醫療能量下放到社區，病人才會擁有更人性化的照顧 安寧，民眾不是不知道，而是不敢談，不知該怎麼談 後記 談笑用兵話生死 / 二泉印月

導讀 認識長照，高齡社會的必修常識 黃勝堅 　　由不得人作主的高齡社會，伴隨年齡增長，人老後的多重慢性病與功能障礙，不僅是家庭成員的責任負擔，也是國家社會的重要民生議題。少子化讓家戶規模與結構改變，使得家庭照顧能力越見薄弱，能夠照顧自家人的人力已大不如前，在家庭照顧功能漸趨式微下，亟需國家的支持機制介入。 　　長照法基本上對民眾的「身分別」是有不同的劃分，列冊的身心障礙者、低收入戶、中低收入戶，會受到社政單位的關注。而不符社政補助條件、卻有照護需求的家庭，極大部分被歸屬在「一般戶」；他們年輕力壯時，多半是能自給自足、能有餘裕生活的中產階級，但時至今日，景氣逼人成為「消失的中產階級」一員。在貧富差距日見懸殊的時下，新貧老人身不由己⋯⋯但他們卻被當政者視若無睹對待！ 　　這群新貧老人，有幫忙的需求、但因身分門檻不上不下、或礙於自尊、或是怕麻煩別人，內化了「不好意思表達」或者根本「不知該如何表達」他們的需求，但這樣並不代表他們真的如政府「想當然耳」的界定，認為是可以自行照顧老來生活、沒多大問題的「一般戶」。 　　非列冊的獨居長者、或未達中低收標準的老人們，不符合享有政府資源補助的資格，但他們明明就屬於弱勢族群，有需求，卻不知該如何是好？多數老人的慢性病經常不只一種，使得老人面臨多重慢性病，造成更大的身心負擔；而我們的醫療體系，也未對多重慢性病老人提供有效的醫療整合性照護。 　　國民健康署2011 年「中老年身心社會生活狀況長期追蹤調查」顯示：81.8% 的老人自述至少罹患一種慢性疾病，65 歲以上老年人，平均罹患2.6種慢性病，年齡越高則疾病項目也越多。 　　2010 年「國民長期照護需要」調查結果，全國平均失能率為2.98%，隨著年齡增加，失能率也不斷增高，其中65-74 歲失能率為7.29%，75-84 歲為20.44%，85 歲以上達48.58%，失能人口將伴隨高齡化社會而急遽增加，衛福部推估臺灣失能人口將於2025 年突破百萬人。 　　高齡化、少子化，讓傳統家庭結構受到衝擊，家庭成員數逐年減少，傳統大家庭所能發揮的自助、互助逐漸萎縮，家庭所能提供的照護功能已大不如前，成年人必須面對更大的扶養兒女及高齡長輩的責任與壓力。如果家中出現失能者，照顧責任直接衝擊家庭的經濟與時間支配，為了照顧失能家人，不僅是照顧者的經濟與時間受到影響，臺灣整體的勞動力也將被波及。 　　長照2.0 正式上路後，估計全臺灣需要六萬名以上的照顧服務員，但至今真正投入產業的人力只有一萬多名，更何況還有層層申請流程要走公文。長照申請過程，須經過長期照顧管理中心的照顧管理專員（簡稱照專）評估，照專一個人約照顧250位個案，等到評估後需再送交給長照A 級中心，由個案管理師進行服務內容組合，再經照管中心確認後，才可以進行服務的派案。整個標準流程從評估、審核、到派案，長照專業人員可以到個案家服務的時間，大約是申請後14-20 個工作天左右。 　　能的個案中若同時有生活與醫療需求，即是「醫養結合」需求者，約占60%-70%，而現今的健保政策，並未評估長照需求，且在過度分科情況下病人及家屬缺乏社區長照概念的諮詢、對生命識能也不足；萬一個案同時屬失能或經濟弱勢時，長照複雜的程度對他們而言更陌生。 　　針對被社會遺忘的角落，有許多符合列冊條件但卻未被列冊的社區弱勢者，他們有照護需求，但未被發掘，好不容易可經由長照支援，卻因為申請評估耗時、流程繁瑣、服務對個案而言，資源分散等等因素，造成個案無法獲得即時照顧，杯水車薪無法滿足需求，在在顯示醫療與長照是處於分裂狀態，進而造成照顧品質不如預期。 　　長照的推行，是為了在高齡社會後，老人家能在他熟悉的地方、社區，安心的老化，從而提供支持家庭、社區、到住宿式照顧機構的多元「連續服務」。但不知是否因宣傳深廣度不足，與民眾對長照的認知落差不小，希望透過這本書，能讓大家對長照多些了解。老來的生活，特別是健康，本錢真的要從年輕就積攢，自己的健康自己要負最大的責任，否則到頭來，不論是醫療團隊、甚至國家政策執行，都對你幫忙有限！在看這本書的同時，也請順便檢視一下自己的個人健康管理吧！

阿義伯的小旅行 「阿義伯的個案，我們團隊介入前後的改變，讓人印象非常深刻！」堅叔眼神滿是溫馨。 今年八十多歲的阿義伯，和百歲、罹患巴金森氏症的老母親相依為命。原本阿義伯是家貨運公司的資深大卡車司機，十多年前一次在北宜公路的嚴重車禍，身上多處骨折外，聽力受到重創、幾乎完全失聰，在醫院住了快三個月。出院後的阿義伯，因為重聽，手腳有些不像正常人那般俐落，總閃躲著，不肯跟人打交道。 兩年前阿義伯中風了，右側癱瘓無力，只得請外傭幫忙打點母子倆的生活，看病相關開銷越來越大，租屋處也越搬越小，目前三口人擠在老舊社區陋巷裡，分租一樓的一間六坪大房間度日。房間裡一張雙人床歸老母親和外傭歇息，阿義伯的室內活動空間，只有房東擺著的一張三人座舊老沙發。不出門就少花錢，沙發成了阿義伯的生活重心，白天看報、吃飯、看電視，晚上睡覺。 「我重聽、走路不穩又歪一邊，出門幹嘛？給人家看笑話嗎？」阿義伯越來越孤僻，不想打擾別人，也不要被人打擾；中風後的阿義伯，能不出門就不出門了。 當市聯醫團隊走入社區發掘個案時，里長曾聽房東說起過阿義伯的困境，在里長陪同下，團隊第一次見到防衛心很重、即便是筆談，都能感覺到他拒人於千里之外的不友善、不歡迎被人關注。 個管師看到母子倆加起來竟有數十袋藥，其中不乏早已過期的，阿義伯原本也是有在固定看診，有時天氣不好，實在是出趟門太麻煩，好不容易去到醫院看診、見到醫生的時間沒三五分鐘，卻要一直在等等等，乾脆用處方箋到就近藥房拿藥，吃著吃著又覺得沒啥效用，隨手就擱在一旁，等又很不舒服了，再重新去拿一堆藥。老媽媽的藥也是吃得有一搭沒一搭，一次得吃好幾種，可是每批藥總沒能在同一時期內吃完。 用筆懇談下，個管師寫下：讓我們來，用事實證明，對您和媽媽都好。里長和房東在一旁敲邊鼓：「好啦，不管怎麼說，對你、對你媽都好啊，不試試怎麼知道？」 阿義伯看看躺在床的老母親，環視雜物堆疊的室內，鋪了層灰的桌椅櫥櫃，寫下：家很小，別來太多人。 個管師寫：好，先找醫師和藥師來，兩個就好。 阿義伯無奈的點點頭。 中興院區的居家醫療在個管師安排下進來了，光是阿義伯的藥，在醫師檢視下，竟然可以由24種降到9種，醫師的出現，對阿義伯母子的就醫不便幫了極大的忙，同時也協助老媽媽完成在宅的身障鑑定。對於阿義伯一些較特殊的用藥如噴霧劑的正確使用方式，藥師不厭其煩的用手機視頻教導阿義伯，直到確定他知道怎麼使用。 阿義伯牙齒受損嚴重，連倚賴取代咀嚼功能的門牙都岌岌可危，個管師幫他申請身障牙科補助外，來訪視的營養師也發現阿義伯蛋白質攝取量不足，建議他每天喝一盒新鮮屋量的鮮奶補充。 遠嫁澎湖的阿義伯妹妹回娘家，很驚訝個管師透過唇語能和阿義伯溝通，自從居家醫療團隊來了，阿義伯人也開朗多了，之後阿義伯有問題，也會拜託鄰居幫忙找個管師解決。三個月過去，信任，讓阿義伯對病、對人與人之間的相處，變得陽光、願意去接受治療的挑戰！ 居家醫療加入了物理治療師，阿義伯努力練習物理治療師教的保持平衡行走，天天在家不放棄的一練再練。這天，有暖暖的冬陽，個管師鼓勵阿義伯：「我們先坐輪椅出去，到公園後，起來走一走好不好？」阿義伯笑得像要出門遠足的小孩，很興奮。 到了樹德公園，安全的步道，讓阿義伯一手扶欄杆一手拄著拐杖，邁開了步子，走了一小段，阿義伯把拐杖交給個管師：「自己走看看。」阿義伯對自己充信心，慢慢走出樹德公園，還拄著拐杖信步到附近的保安宮、孔廟，個管師笑說：「阿義伯的小旅行好玩嗎？」阿義伯開心得直點頭。 那天回家後，阿義伯信心滿滿的告訴個管師：「終有一天，我要親自到社區據點去謝謝你們大家！」幾天後阿義伯真的來了，還帶來了幾串葡萄。 「妳們一定要收下我的心意，要不然我會生氣，妳們對我太幫忙了！」個管師用唇語笑說：「阿義伯，你話說得比葡萄還甜喔！」 據點的桌遊，讓阿義伯覺得新鮮，玩得不亦樂乎，留守同仁親切的招呼，讓阿義伯敞開了懷說：「老爸早逝，我和妹妹靠媽媽白天幫人洗衣服，晚上到夜市攤子幫忙洗碗筷洗盤子，她那雙手......」阿義伯哽咽了：「她這輩子、天天操勞、沒過過一天好日子......我、真的很想報答她......」 大家私下開始集思廣益，看有沒有什麼辦法幫阿義伯一圓心願。