誰是受害者？：犯案者是病人還是犯人？是謀殺或社會所逼？司法精神醫學權威的10堂課

誰是受害者？是精神病讓他們殺人，還是社會逼他們犯罪？ 辯證精神罪犯真正該承擔的罪責， 回歸人性原點，思考真正能降低這類社會案件的方法！ 　　▌10多年豐富經驗，處理超過2500宗個案的司法精神醫學權威， 　　以精神科╳法律的專業視角，潛入罪犯心理，揭開罪行背後的意義。▌ 　　台灣近幾年陸續出現幾則重大社會刑案， 　　例如2012年台南湯姆熊隨機殺人案、2015年北投文化國小女童命案、 　　2016年內湖小燈泡案、2020年車站殺警案等…… 　　這些案件的被告因為精神病的緣故， 　　除了逃過死刑，更在判決下獲得無罪， 　　如此的判決，讓人不得不想，是不是「精神病＝免刑、免死金牌」？ 　　本書從法醫精神科醫師的角度切入， 　　藉由十則真實案例，呈現精神科醫師與精神罪犯的第一線對話。 　　這些犯案者，究竟是病人，還是犯人？ 　　他們犯下的罪行，究竟是謀殺， 　　還是社會不斷忽略、噤聲他們，因而造成的一種結果？ 　　在這些罪行背後，又隱藏著什麼樣的真相與社會問題？ 　　探尋加害者與被害人之間最模糊的界線， 　　辯證精神罪犯真正該承擔的罪責， 　　回歸人性原點，思考真正能降低這類社會案件的方法。 　　◎破除社會大眾誤解，真實的「法醫精神科」！ 　　法醫精神科是精神醫學的一個專門分支， 　　主要為監獄、監獄醫院或於社區內的精神病犯人提供精神病評估和治療， 　　以及為法庭撰寫犯人的精神報告。 　　透過真實案例，讀者將能理解他們如何鑑定這個人有病、 　　有什麼病、這個病對犯罪行為的影響，以及對其刑責的建議。 　　◎十個真實案例，反映社會不能忽視的問題！ 　　弒母的孩子、殺了寶寶的母親、 　　手刃前夫女友的女子、拿刀恐嚇兒子的父親…… 　　本來正常的普通人，為何突然跨越道德邊界、法律底線， 　　犯下罪行，成為被告？ 　　◎是精神病讓他們殺人，還是社會逼他們犯罪？ 　　原本正常的她因丈夫外遇，有了一個破碎的家庭， 　　前夫新女友禁止她探訪女兒，甚至疑似施虐…… 　　她難以成眠，陷入憂鬱，卻遲遲得不到她需要的幫助。 　　──當社會無法提供幫助時， 　　他們是不是只剩下「自己解決問題」，這個選擇？ 　　◎因為他有精神病，理當被如此對待？ 　　她智商略低，自小就常被強勢大姐欺負， 　　出嫁以後，迎接她的卻是小叔與丈夫的暴力， 　　她想照顧自己的寶寶，卻沒有能力，終於失手殺了孩子…… 　　──當社會不願正視、接納精神病時， 　　病人要怎麼得到正確的對待及相應的治療？ 　　◎因愛而生的病，如何找到出口？ 　　青春期的他，因為在意異性而開始減肥， 　　沒想到因此得到父親的認可， 　　為了父親，他勤奮減肥到犯了厭食， 　　父親卻視他為家恥，讓他壓抑成疾，開始偷竊、偷吃…… 　　──為了家人顏面，他無法坦承病情， 　　若非因為對重要他人的愛，這些人，怎麼會犯下罪行？

　　──精神科醫師 沈政男 專文推薦──

推薦序 罪人與病人的分野 作者序 心如偵探，法庭上的精神科醫生 Part 1 誰是受害者？──潛入犯罪者心理的法醫精神科 Case 1 什麼是法醫精神科？──產後憂鬱殺子案 Case 2 什麼是減責神志失常？──憂鬱症殺情婦案 Case 3 有限期的入院令？──思覺失調症縱火案 Case 4 無限期的入院令？──自閉童弒母案 Part 2 精神失常，不是原罪──聽見精神病患的告白 Case 5 小心都市隱形病人！──妄想高空擲物狂 Case 6 我們必須對醫生坦白──厭食症大盜 Case 7 失智症、酗酒與思覺失調──老人精神病恐嚇案 Case 8 精神病院的常客──反社會人格與躁鬱症 Part 3 精神病不可怕，可怕的是誤解──解讀案件背後的社會問題 Case 9 為什麼人會自殺？──憂鬱症殺親案 Case 10 沒病裝病，如何診斷？──不想入獄的罪犯

作者序 心如偵探，法庭上的精神科醫生 　　大家好，我是來自香港的法醫精神科醫生何美怡。 　　不知道台灣的朋友是否了解法醫精神科？在香港，了解的人比較少，以為掛著「法醫」的名銜，都是做屍體解剖的人，像大家在港劇見到的一樣。其實法醫精神科，是香港唯一提供法醫精神科服務的精神科醫院，於一九九五年正式成立，主要為涉及刑事罪行的精神病患者，提供全方位的臨床評估及治療。 　　也許，你們仍然不知道我的工作是什麼。簡單來說，就是評估疑犯在犯案時，是否患上精神病。法庭會因為病人的情緒狀況、律師的提議，而要求我們法醫精神科替病人寫精神健康報告，而我們通過跟病人接觸、傾談，了解病人的背景、犯案情況，從而作出判斷。這份報告可以影響判刑——不一定會輕判，有些情況會判得更重；可以影響服刑的地點——在普通監獄，還是在精神病監獄。 　　除此之外，我們亦會跟進已判刑而在精神病監獄服刑的案件、在普通監獄的囚犯一旦疑似患上精神病，亦會由我們負責。 　　所以，我是一個兼有法律知識和醫學知識的專業人士。本書會透過我的工作，讓大家見到這兩個面向的特性法律上，希望台灣的朋友了解精神病人犯案之後，會走過的法律程序；醫學上，希望介紹不同精神病的病徵。社會對精神病知道的越多，越能防止精神病人因為病發而犯案。我見過很多例子，在病人犯案之前，有很多特徵已經表露出來，可是家人、同事，甚至社工、醫護都沒有察覺。只要病人身邊有一個人，能夠及時帶他看病服藥，就可以及時醫治。 　　我常說，法醫精神科醫生就像偵探，在案件發生之後才出現，其實已經是於事無補，恨錯難返。在慘案一件都嫌多的原則下，我們更需要知道相關的醫學知識，讓公眾提高警覺，防範未然。 　　這是我從事法醫精神科工作的最大理想。 　　在介紹我的具體工作之前，我想先告訴大家，我的入行過程。 　　我小學未畢業就離開香港，到英國升學。最初目標是在大學讀法律，但母親說做律師有機會替壞人打官司，遊說我讀醫。我聽從她的意見，但一直覺得自己不是醫科人才。後來我看到《沉默的羔羊》（The Silence of the Lambs）這部電影，主角是聯邦調查局女幹員，借用一個罪犯（電影《人魔》主角）的智慧，用心理學的方法追兇，這時我才發現，原來有些醫生工作也能接觸法律。我想當這種醫生。從此立定決心，鎖定了法醫精神科。 　　之後，我在大學三年級選了精神科為專科，一九九九年在英國倫敦獲得醫學學士學位，之後繼續在當地接受訓練，當實習醫生。 二〇〇五年，家人希望我回香港發展，當時在香港，只有醫管局的法醫精神科有相關的職位，記得我應徵時，我說了一番話：「只有他們能在法醫精神科給我一個職位，我才會留在香港。」後來他們真的應聘了我，讓我任職法醫精神科並繼續接受其專科訓練，直到二〇〇八年正式成為精神科專科醫生。 　　跟上司熟稔之後，有一天我問他：「為何會錄取我？」他說：「因為法醫精神科是香港有名最辛苦的工作，因此從來沒有人會說非進這個部門不可。」上司覺得我這個女孩很奇怪，便決定錄取我，看我是不是真的這麼「笨」，願意留在這個部門。 　　我在這個部門一直做到二〇一二年，之後私人執業，除了繼續做法醫精神科的工作，還會給普通精神科病人診病，那也許是「笨上加笨」的選擇吧。 　　回說工作，我的主要工作地點是青山醫院。青山醫院是香港最歷史悠久的精神科醫院，一九六一年啟用，主要為精神病患者提供治療，其中一棟大樓的地下和一樓就屬於我們法醫精神科部門，除了有男女病房，還有一間房用來做復康工作的。 　　除了青山醫院，我還會到香港懲教署轄下的小欖精神病治療中心，在兩個機構之間遊走工作。兩個地點有什麼差別 ？青山醫院是一間病院，只有部分樓層屬於法醫精神科；而小欖收押的是犯了事判了刑但有精神病的罪犯，以及被捕之後需要索取精神病報告的疑犯，所以這裡實際上是一個監獄。前文說的「精神病監獄」，就是指小欖了。醫生每次到小欖，都像去探望監獄裡 的犯人一樣，要通過檢查和搜身才能進去。 　　我們法醫精神科醫生共有八人，分為兩組，一組早上在小欖，一組下午在小欖，其餘時間大家便在青山醫院工作。我們每週 只有一天，所有醫生都會在小欖開會，但會議結束後，我們會再次分開工作。小欖只有三個共用的辦公室，所以除了辦公桌和電腦，就只有四面牆，甚至沒有書架擺放資料。每次到小欖，我都會在這個辦公室看症、處理資料和寫報告。那兒的工作人員都會給我一些檔案夾 ，讓我把病人的資料放在裡面。當我工作完畢，交還檔案夾後，工作人員便會把資料收好，連我也不可以把資料帶走。 　　由於小欖懲教署在山上，而我們法醫精神科的辦公室在山腳，所以每一次跟病人面診，我們都要走一條山路。其實小欖這個地方，四周都是開發了的山景，旁邊還能看到屯門橋和海，景觀非常漂亮，這樣的環境其實很適合治療的。到達之後，懲教員就會告訴我，今天要看多少位病人、有多少新門診 。我的上司會根據我們的經驗，為我們分配病人。例如我剛開始工作時，不會看犯了謀殺案的病人，只能看一些罪行比較輕的病人。到我的年資變長了，就能慢慢為一些比較罪行嚴重的病人診症。分配案子之後，我們就會跟病人見面。有時我們會和病人單獨見面，但有時候是兩個醫生一起面診的。 　　說到這裡，不如我用一個案件為例，為大家介紹一下我的工作吧。 推薦序 罪人與病人的分野　　　　　　 　　二○二○年二月，新北市一名寄人籬下的單親媽媽，在與同住的兄嫂爭吵後，帶著兩個學齡前子女到汽車旅館，在房內將他們悶死，隨後服藥自殺，但後來獲救。到了法院，雖然法官知道她犯案前曾因憂鬱症就診數月，行兇前也發簡訊向前夫透露死意，顯然是一起攜子自殺案件，並且委託醫院進行精神鑑定，一審卻依然判她死刑，而理由之一便是精神鑑定醫師認定她行兇時，雖然處於憂鬱狀態，但沒有幻覺、妄想等精神病症狀，因此未達減刑要件。 　　台灣每年約發生三十件攜子自殺事件，俗話說，「虎毒不食子」，何以這些年輕爸媽能下得了手？以常理都能推斷，應該是心智狀態出了問題，而國外研究也早已顯示，這類犯案者大都有憂鬱症或精神病病史，才導致行為失控，然而在台灣，執行此類精神鑑定與司法審判的專業人員，卻未必認同這樣的見解。 　　上述案件如果發生在國外，當事人會得到怎樣的待遇？《誰是受害者？》這本來自香港的司法精神醫學專書，就提供了鮮明的對照。該書描述了不少香港的實際案例，頭兩件便是「產後憂鬱殺子」與「憂鬱症病人殺（案夫的）情婦」。作者何美怡醫師乃香港司法精神醫學權威，她在書中寫得很清楚，這兩案的當事人都沒有精神病症狀，只因憂鬱狀態導致現實判斷與衝動控制變差而犯案，而精神鑑定與司法判決的結論依然是「減責神志失常」，相當於台灣的「因辨識或依辨識而行為的能力減弱而減刑」。事實上人的辨識能力不只牽涉認知，更受情緒影響，因此嚴重憂鬱本身就可能導致犯案，不一定要合併幻覺或妄想。 　　資深的精神科醫師都知道，早年台灣的精神鑑定與參考鑑定所做的判決，比較趨近於現在的香港，這些年卻出現嚴重歧異，尤其讓人不解的是幾起對思覺失調症犯案者所做的鑑定與判決。 　　以二○一六年發生的小燈泡案來說，犯案者罹患思覺失調症，犯案時有嚴重妄想，認為「自己是堯帝」，卻兩次被不同鑑定醫師認定犯案時辨識與自控力都沒有減弱，而法官雖沒判死，一、二審的判決理由卻大相逕庭。二○○三年發生的兩小姊妹案，犯案者也是思覺失調症患者，也有幻聽（被犯案者形容成「心魔」），精神鑑定結果卻是犯案時精神耗弱（辨識力減弱的舊名）。再以二○二○年的台鐵殺警案來說，犯案者確實有嚴重被害妄想，但遭其殺害的警察與其症狀內容並無直接相關，卻被鑑定成完全喪失辨識能力。 　　《誰是受害者？》也描述了兩起思覺失調症患者，因受精神症狀影響而縱火與從高空擲物的案件，鑑定與判決結果卻與台灣完全不同。香港的做法是，兩名犯案者無須入獄坐牢，連一天都不用，而是送往「小欖監獄附設精神疾病治療中心」，在醫療環境裡接受治療。何美怡醫師每週都到「小欖」診治病患，而累積了眾多書寫材料。「小欖」便是台灣正在籌設的司法精神醫院，目前還找不到地點，但香港早已運作順暢。 　　司法精神醫學的最主要任務，在於辨別罪人與病人，前者需要監禁與矯正，後者需要的卻是治療與復健，但在台灣，遺憾的是，不只社會大眾搞不清楚，連專業人員也混淆了。於是媒體與網路上對於精神病重刑犯，經常用不雅字眼來辱罵，也因而牽連家屬，好像他們沒把孩子教好，事實上這些人都是從精神醫療大網縫隙墜落的弱勢者。 　　《誰是受害者？》這本書的書名取得太好，充分說明了何美怡醫師早已洞察精神病患犯罪的本質，也充滿了醫者的人道關懷。事實上，嚴重精神疾病大都肇因於遺傳基因，精神病患等於為群體承受了這些先天病因，這是一次受害；他們生病以後，沒有得到國家社會夠好的治療與照顧，導致犯案，這是二次受害；受審以後，得不到合理的鑑定與判決，更被社會大眾歧視，這是三次受害；最後甚至被與一般罪犯關在鐵籠裡，過著不見天日的生活，等於是四次受害。 　　台灣至今有沒有人寫出類似《誰是受害者？》這樣既詳細描述案例，又清楚說明鑑定與判決理由，等於將司法精神醫學的運作實況，宛如紀錄片一般呈現給社會大眾的書籍？幾乎沒有，因此這本來自香港的著作，就顯得彌足珍貴。以書中描述的強制住院來說，近年在台灣也引發爭議，原本每年強制住院人數達三千多人，這些年卻降到了數百，原因就出在申請強制住院的流程太過繁瑣；另一個爭議則是強制住院審查委員會乃由民間組成，實質上卻有強制力。《誰是受害者？》寫得很清楚，在香港，強制住院也是由兩位精神科醫師發起，但由法院判定通不通過，法理清楚公平。至於未達強制住院，或者必須提早出院的病患，香港的醫院院長有權要求病患在社區中繼續接受治療，以免釀成憾事。 　　何美怡醫師的文筆流暢，不管描寫與議論都生動可讀，台灣讀者也能享受書中的文字之美。必須提醒的是，香港的精神醫學用語與台灣不盡相同，比如「思覺失調」在台灣專指舊稱「精神分裂」的疾病，但在香港卻是泛指精神病，才會有「失智導致思覺失調」這樣的案例。 　　除了憂鬱症、思覺失調症與失智症，《誰是受害者？》也納入了自閉症、厭食症、躁鬱症與酒癮等精神疾病的相關案例，可說已涵蓋司法精神醫學的主要診斷類別。何美怡醫師能在百忙之中，完成這樣一本兼具啟蒙、倡導與教育意義的著作，實在令人敬佩又感謝。 精神科醫師 沈政男

Case8 精神病院的常客 ──反社會人格與躁鬱症 【案例檔案】 ◆病例：反社會人格與躁鬱症。 ◆姓名：「飛基」李曉基。 ◆年齡：十九至二十二歲。 ◆控罪：傷人。 ◆現況：不時來回小欖與青山醫院。 回顧在醫管局法醫精神科的生涯，接觸過的個案沒有一萬也有數千個，病人來來去去，讓我最難忘的，要數綽號「飛基」的李曉基了。 我還記得，在接觸飛基的個案時，上司加利專程來到我的房間，簡介了差不多一小時。我還記得上司加利一進來的第一句話：「今年是……二○○六年，對嗎？」 這是很別致的開場白。當時是八月，不是年初年尾，為什麼要談年份？ 「這個個案，檔案『成尺厚」。」加利嘆了一口氣。「成尺厚」是香港術語，不是真的有一尺的厚，是指檔案非常長，材料非常多。「他第一次進精神病院，是二○○二年。」 我留意到加利說的是精神病院，不是小欖，也不是青山。事實上，他因為種種原因，四年來穿梭往還小欖、青山，還有其他精神病院。 加利說了很多，但我還是看檔案才能把飛基的資料放進腦海。 ▋從中學開始，淪為精神病院的常客 「飛基」李曉基，十九歲。十五歲開始已經是精神病院的常客。病發前一直跟家人住在一起，他有兩個哥哥，比他年長五歲和七歲。 飛基全家都沒有任何精神病史，他的童年也沒有精神健康問題，但直到中學生涯，就開始變壞。那時候他與不良少年為伍，到國三時，更因為常常打架而被要求退學。 這時候的飛基，問題多多，是一個青少年慣犯：偷竊、打架，最嚴重的是吸毒。從十四歲起，因為和黑社會混得很熟（「飛基」也是那時候黑社會朋友給他起的綽號，他十分喜歡），他濫用了很多不同的毒品，包括K他命、搖頭丸、大麻，連海洛因也有吸食過。在一次偷竊案中，飛基因為被揭發濫藥，第一次住到精神病院，時為二○○二年十二月。十五歲的他因為家住大埔，所以入住大埔醫院的精神科。 在醫院戒毒期間，醫生才診斷他患有品行障礙（conduct disorder）。飛基在醫院住了三個月，醫生為他開了藥，成功戒除毒癮，但品行障礙就要定期回診，可是他回診的應診率並不十分穩定，有時出現，有時失約。後來我們發現，他並不按時服藥，所以很快就再次吸毒，然後毒品又會影響他的精神，令他品行障礙的行為變得更瘋狂、更暴力。從十六到十八歲，他會砸破家裡的東西。家人一直忍讓他，直到二○○五年五月。 ▋為什麼住院後，病情仍未改善？ 這一天，飛基又在家中無故大發脾氣，跟父親吵架，跟往常一樣，他把家裡的東西亂砸亂丟；但跟往常不一樣，他完全失控，除了把電視機都打破了，還揍了父親一頓。此前，他不會傷害家人的。 父親除了憤怒之外，也認為事已至此必須報警，警方以家庭糾紛處理，但要他立即住進大埔精神病院。 經醫生診斷，飛基不顧後果的衝動，暴躁的表現，也不理會他人安全，最重要是覺得自己完全沒錯，這些症狀已表示，他患了反社會人格。而他在精神病院一時展現的旺盛精力，自我誇耀的性格；一時又會情緒低落和易怒，還有失眠，都顯示他也患了躁鬱症。 在大埔精神病院期間，醫生一直為飛基調校藥物，但一直沒有效果，而他的躁鬱症卻在持續病發，一個月內，他不時毆打職員、護士，甚至跟其他病人打架，他很快「聲名遠播」，即使剛住院的病人，也很快認識誰是飛基，人人都怕了飛基，聞「基」色變。曾經，醫生決定給他施行「身體約束」（Physical Restraint），用一些布條將他固定在床上，但人道問題，不能二十四小時都這樣；但每次一放開他，他又會去打架。 直到一次，在二○○五年六月，飛基不知道哪裡弄來一根棍，把另一個病人的頭打破！事件上了報紙，驚動了高層，他們決定把飛基送到我們青山醫院。 當其他醫院無法管理好病人時，便會聯絡青山醫院，因為環顧全香港，就只有法醫精神科最有處理暴力病人的經驗，病人來到青山醫院，就會有適合的護士及醫生團隊以及醫院配套。所以法醫精神科不只處理從法庭來的病人，如果其他醫院有些很暴力的病人，也會來法醫精神科。 接下來的日子所發生的事，我想我可以長話短說。青山醫院是給精神病患者的醫院，小欖則是法庭接納我們的「入院令」建議，讓犯了法但患了精神病的病人入住的精神病監獄。飛基來到青山醫院之後，不久又毆打了一位職員，醫院立即報警，飛基被送到小欖等候精神健康報告，未幾法庭宣判他的傷人罪成立，因為「入院令」而入住小欖六個月。六個月後因為他的病還未治癒，我們又把他送回青山醫院治療。在青山醫院不久，他又情緒失控打入，輾轉又來到小欖……從小欖和青山來來回回的，終於到了二○○六年八月，他被送到小欖的時候，我接手了這個案。 ▋損友、個性、身形……這些會造成行為偏差？ ─初見飛基 飛基跟我的印象相差不遠。他多次毆打別人，應該孔武有力，事實上也是一個身形較高大的胖個子。 根據他的病歷資料，他從沒有打過女性，我估計他對我會表現得較友善，結果不出我所料，他很有禮貌的說出開場白：「你好，醫生，我是李曉基，人人都稱我為『飛基」。」 一如以往跟其他病人的相處一樣，我請他回憶自己的病歷。由於出入了幾次醫院，他的記憶有點混亂，是正常的情況。但我留意到，他的個性很有挑釁性和攻擊性，每次的衝突，都幾乎是一些無謂的小碰撞引起，他很容易就挑釁別人。言談之間，他給人的感覺像黑社會，常常擺出一副老大的樣子─可是他根本不是老大，只是個青年而已。 根據會面，我認同之前的精神科醫生的判斷，從品行障礙到反社會人格，伴隨著躁鬱症。這一方面跟朋友圈子有關，他在中學交了壞朋友；另一方面也因為自卑，因為他是個胖子，一直沒交過女朋友；而他長得高大和暴力，令其他人害怕他，助長了他的行為。另一方面，他以前雖然有吸毒，但後來已經成功戒毒了，所以我判斷他那些暴力行為並不是受毒品影響的。 而我的新發現是，飛基會以自己的精神病為藉口，解釋自己的人格問題。顯然，來回多次精神病院，見了多次醫生，他或多或少掌握到自己的病情，並企圖去解釋自己的行為。 可是，這並不是好的方向，他只是合理化自己而已。 ▋為何病況愈演愈烈？ 我決定換一些新藥給飛基，觀察是否有效。而這期間，他還是麻煩不斷，我也不勝困擾。有段時間，每當電話響起，我都會嚇一跳，並會有一個念頭：「難道飛基又做了什麼嗎？」他幾乎天天跟人吵架，大約這樣持續了三年，還會常常鬧自殺，試過拿床單上吊。 「我一直在青山和小欖之間不斷轉來轉去，我不想刑期結束後又回去青山。兩邊的職員都覺得我是一個壞人，我不想再這樣下去了……」問他為什麼自殺，他給出這樣的答覆，這是躁鬱症抑鬱的一面。可是才過幾天，他又故態復萌，不是吵架，就是打架。 一年過去了，由於他的暴力行為和人格問題依然沒有改善，飛基再次被送回青山醫院，但仍然由我追蹤。或許他非常不滿再次住進青山醫院，所以他的行為變本加厲，除了吵架和打架，還會在醫院隨處小便、欺負嚴重的精神病人、又會要脅病人的家屬送菸給他，否則便會打病人，等等。當醫院的職員做了不順他心意的事情時，他又會大聲責罵職員。