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繼《葵照護》之後，「熟年優雅學院」繼續推出醫生作家森田洋之第二本書《沒有醫院之後—最高齡城市快樂生活的秘密》。如果你看過日劇「五島醫生診療所」，就能想像森田洋之就像是真人版的偏鄉小鎮醫生。 高齡化率47%日本第一的北海道夕張市，2007年市政府宣告財政破產，原有的171床綜合醫院關閉，改為公設民營的19床的診療所，在此種情況下，市民還能有幸福的日子嗎? 到夕張從事醫療工作的森田洋之，卻發現是夕張市民生活中面帶笑容，也沒有因為財政惡化導致嚴重的健康問題。本書是作者探討此令人訝異情況背後的原因分析。 內容由三個部分構成： 1. 作者以講師身分與二個學生，一個是有護理背景的的30多歲家庭主婦， 一個是社會學系認真用功的大三學生，三位一起進行了五堂課。 2.以專欄方式闡述作者的觀察與感想。 3.作者與夕張居民的訪談。 書中除了文字，充分利用數據，並以相關圖表與照片說明。作者認為夕張市即使沒有了醫院，但市民仍然可以安心生活的原因，主要有三項，1. 醫院關閉之後，取代的是「支撐生活的醫療系統」—居家診療與居家照護；2. 市民的觀念改變，接受了「盡人事待天命的想法」；3. 繫絆的積存，長時間的地區生活累積了人際關係與熟悉的安心感。這也是作者希望傳遞給讀者的訊息。 在少子高齡化、財政赤字等問題的籠罩下，日本的前景混沌不明。本書從醫學、經濟學的觀點鮮明地點出醫療、照護和地方社會的問題。夕張市醫療體制崩潰，卻成為居家醫療與照護興起的成功案例，臺灣編輯希望透過本書，看看別人，想想自己，能為臺灣提供一份處方箋，幫助臺灣長照走向光明的未來。 本書特色 ★獲頒日本醫學新聞記者協會優秀獎(二○一五年) ★Amazon醫學一般部門銷售冠軍(二○一五年九月) ★山崎亮(日本社區規畫師)推薦：讓人茅塞頓開！ ★藻谷浩介(日本社區經濟學家)推薦：努力預防疾病，接受人皆有死的天命－－我們也要以夕張為目標！ ★作者的演講內容發布在logmi網站 ，獲得十六萬個讚 ★他的演講影片TEDxKagoshima「沒有醫院也能過著幸福的生活－－建議醫療崩壞」
森田洋之 1971年生於日本橫濱，一橋大學經濟學系畢業後，進入宮崎醫科大學醫學系。在宮崎縣內結束初期研修、內科後期研修後，於2009年前往北海道夕張市立診所任職。2013年辭去診所院長的職務，回到妻子的家鄉九州，目前在鹿兒島縣執業、做研究和寫作，專長為居家醫療、地方醫療、醫療政策等等。 2014年於TEDxKagoshima演講「建議醫療崩壞」同年發表研究論文〈分析夕張市每一名高齡者診療費減少的原因〉，2015年出版《沒有醫院之後—最高齡城市快樂生活的祕密》（台灣中文版，太雅出版），2016年出版《葵照護》（台灣中文版，太雅出版），2018出版《醫學經濟學》。南日本Health Research Labo.代表、鹿兒島醫療介護塾造鎮部部長、日本內科學會認可內科醫師、日本一般醫療連合學會指導醫師、參與鹿兒島縣政地方復興。
李毓昭 曾任出版社編輯，現專事翻譯。近年專門翻譯「熟年優雅學院」書系，譯有：《積存時間的生活》、《昨日．今日．明日》、《你沒有條件可以退休》、《一個人，不老的生活方式》、《吉澤久子百歲人生廚房史》、《以愛之名說再見》等書。知識圖鑑類有：《健康氣象學入門》、《無我境界的人際關係》、《世界貓咪圖鑑》、《發現教堂的藝術》等。
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余尚儒 都蘭診所所長、好家宅共生文化教育基金會董事長 章殷超 樂文診所所長 陳志成 恆春基督教醫院院長 小串輝男 日本地方醫療紅鬍鬚獎獲獎醫生 山崎亮 日本社區規畫師 藻谷浩介 日本里山經濟專家
TABLE OF CONTENT
【推薦】在宅醫療與共生社區的跨界連結 余尚儒 【推薦】原來，沒有醫院也沒關係 陳志成 【推薦】找回放掉的心 章殷超 【導讀】崩壞後能有什麼神蹟呢? 小串輝男 第一堂課 夕張市民沒有醫院也可以過著健康、幸福的生活？ 專文1：帶著全家移居夕張，這裡能生活嗎？ 第二堂課 財政困難、醫院關門後的夕張 訪談 1：理髮院的M女士 第三堂課 九題理解度測驗－－日本和世界的情況 訪談2：護理師B女士送走父親的故事 專文2：醫生與病患平等學習的立場 訪談3：「綠丘保育園」的D女士 第四堂課 夕張的醫療變化、市民的變化 專文3：醫生與病患平等學習的立場訪談 訪談4：獨居在「榮公寓大樓」的高齡N先生 第五堂課 人際存款 最後走向真正的公民社會 【補充】 重症患者沒有大量外流到其他縣市嗎？
PREFACE/READING GUIDANCE
本書導讀 崩壞後能有什麼神蹟呢？ 我是在滋賀縣東近江市執業的醫師，於二〇〇七年設立「三方良研究會」，為各行各業的人看診，並一直持續到現在。由於在地方診治了許多人，為諸多機構提供的醫療績效也得到日本醫師會的肯定，因而在二〇一四年三月獲頒第二屆紅鬍鬚大獎(地方醫療貢獻卓著)。 很久以前我就注意到森田洋之先生的臉書，裡面的訊息總是能吸引讀者的目光。本書內容同樣用淺顯易懂的方式，採取老師為兩名學生上課的形式，Y姊是其中一名學生，曾在醫院擔任護理師，現為專職主婦，育有兩個小孩。另一名學生N弟正在唸社會學系三年級，個性認真老實，因為閱讀廣泛，見識豐富，能充分理解森田先生的主張。Y姊將心思都放在兩個小孩身上，有時候無法認同森田先生的看法，出言反駁時會令人難以招架。 譬如N弟在開頭時說：「老師，這個人是誰？」Y姊就回嗆他：「我才想要問你是誰呢。你聽著，我是因為老師叫我來，才會丟下三歲小孩專程跑來這裡。像你這種學生可能還學得到什麼，對我來說可是一點好處也沒有。」神靈活現地點出兩人在個性上的差異。這是森田先生獨創的手法，目的是要讓所有讀者輕鬆領會，令筆者折服，讀者應該也有驚嘆之感吧？ 話說二〇〇七年夕張市發生財政困難，大幅縮小醫療規模，將一百七十一床的市立綜合醫院關閉，在原址改設十九床的診所和四十床的老人保健機構(老健)。夕張的高齡化率是日本第一，當地卻沒有醫院，病床只剩原來的十分之一，外科、小兒科等專門醫療全都消失不見，而且缺少CT和MRI設備。也因為沒有急救醫院，救護車要花兩倍的時間將病患送到市外的大醫院。 就是在這個時候，森田先生取得內科醫師的資格，正在摸索出路，最後決定「展翅飛向夕張」。他舉家從南部的宮崎縣搬到降雪量驚人的夕張。「連商店裡面都沒有人影。舉目所見唯一會動的東西是滿天飛舞的雪花。」 夕張的生活讓森田先生體驗到各種各樣的文化震撼。他在書中寫道：「其中最令我和內人吃驚的是『老人之多』和『兒童之少』。帶小孩去附近散步時，看到的都是老人，不只沒有小孩子和年輕人，連中年人都很罕見。」接著又說：「夕張市的高齡化率高達四七%(二〇一五年)，在日本位居第一位。根據日本政府的推算，日本全國的高齡化率再過幾十年就會超過四〇%。換言之，以後包括東京和大阪在內的整個日本都會變得跟現在的夕張一樣，成為『只有老人而沒有兒童的世界』。也難怪WHO(世界衛生組織)不斷地發出警告，必須對『史無前例且令人震驚的高齡社會』做好萬全的準備。 「就現在的夕張而言，財政再怎麼困難都還有政府支援，可是當整個日本的高齡化都跟夕張一樣嚴峻時，有誰會向日本伸出援手呢？屆時日本還能保有現在的國力，維持目前的醫療水準嗎？如果答案是否定的，那麼身為醫師，不，身為一介小民，我要如何盡己所能做好準備呢？來到夕張任職，我的煩惱更多，憂懼也更深了。」這段話點出了本書的結論，也是森田先生最想要提出來的問題。那麼，我們應該怎麼辦呢？ 森田先生說，我們可以從財政崩壞後的夕張市得到解決的線索。因為財政緊縮，病床數只有原先的十分之一；沒有CT和MRI，專科醫師也都走掉了；救護車需要兩倍的時間才能抵達市外的大醫院。可是崩壞後的統計數字卻相當令人意外：癌症、心血管疾病、肺炎等方面的死亡率降低，總死亡率也是持平的。為什麼三大疾病的死亡率降低，死亡率卻沒有很大的變化？因為「老衰死」，亦即自然死亡增加了。為什麼老衰死會增加？森田先生認為原因是市民的「生死觀改變」，老衰死才會增加。 是什麼引起這樣的變化？因為老人選擇在安養機構臨終，居家看護的次數和在家臨終的人數都在增加，也因此降低了醫療費。如同「需要是發明之母」這句話，市民領悟到活到一定年紀時，身體都會出現醫療無法解決的問題，因而改變對末期醫療的看法，覺得「人皆有一死是天命，要接受老衰，選擇自然死亡。」這種改變甚至深入到「文化」的層面。也許這是一種認命的心理，可是森田先生強調，醫院關門之後不僅死亡率沒有升高，也沒有影響到市民的健康。 夕張市的原住民很少，居民多半是被礦場吸引而來，住在公寓裡面， 有守望相助的精神，如同兩、三百年前傳統長形房舍時的習慣。夕張多雪，市民最具代表性的『互助』活動就是鏟雪。即使得了失智症，還是可以鏟雪，繼續和鄰居來往，並在有餘力時為別人代勞。這就是森田先生所謂的「人際存款」。 市民的生死觀改變，創造出「死亡是天命」的「文化」，以「盡人事以待天命」的形式深入人心。本書以幾個市民為例，說明他們決定在親人的陪伴下在自家臨終的情況。或許希望住進醫院，在各種管線和儀器的簇擁下死去也未嘗不可，但是人在醫院就要接受醫院統一的管理，不能隨心所欲。如果住在熟悉的家裡，就可以自由自在，想看電視就看，想吃東西就吃，就算半夜要吃點心也不會有人攔阻。但是醫院「外」的醫療需要市民以「當事者」的身分付出心力，病患家屬也必須成為努力照顧的「當事者」。因為這方面的「覺悟」成為夕張市民的「文化」，居家醫療的患者逐漸增加，在安養機構臨終的人也越來越多。作者說特養機構的臨終比例已經達到百分之百，當然醫療費也會跟著降低。 回頭來看日本的醫療，真的因急病而住進醫院是無可厚非的，但實際上卻是以「社會性住院」居多，原因是家屬無力照顧，或是希望由醫院全權處理。順便一提，日本的病床數稱霸全世界，但是很遺憾的，住院日數是全世界最長的，而消耗的醫療費與平均每一人的病床數和平均住院日數成正比。不僅如此，CT和MRI的數量也是世界第一，全日本各行政區醫療費的高低差約有兩倍。我們並沒有聽說平均每一人的醫療費較高，或是CT和MRI設備較多的地區，人民的壽命就比較長。作者在本書中提到，這些都是國民必須面對的真相。有一點作者並未言及，那就是無論消耗多少醫療費，日本政府都會依實際情況將社會資本分配到各地，這難道沒有問題嗎？社會性住院顯然過於浮濫，受益者是不是應該增加負擔？作者同時呼籲說，我們必須有所自覺，才不會把債務傳給後代子孫。 作者說：「來到夕張任職，我的煩惱更多，憂懼也更深了。」但後來找到了解決問題的線索。原來夕張市民沒有醫院之後，領悟到「盡人事以待天命」的哲理，努力累積「人際存款」，在地方建立互助合作的網絡，並且從生活習慣著眼，設法預防疾病。他們痛定思痛，克服了困難。 日本大部分的地方都比夕張富裕，但作者並沒有要求其他縣民分擔夕張的痛苦。由於日本的負債相當於國家稅收的十六倍，他只是婉轉地表示，希望大家學習夕張市民的做法。他說：「要是每一個國民都能用心思考『藥物用完、沒有醫院之後依然能面帶笑容』的方法，並且努力去實行就好了。」 最後作者指出，日本的高齡化率將會超過四〇%，「每個國家都會睜大眼睛看日本如何度過苦難。夕張市是日本高齡化率最高的地方，那裡萌發的希望之光或許可以照亮整個國家，屆時日本就能領導世界克服難題，成為其他國家仿效的典範。日本改變，世界就會改變。」隨後又說：「想到這裡，我不禁興奮起來。把日本推上世界領袖寶座的不是軍事力、政治力或經濟力，而是高齡化政策。」此即本書的結論。 （本書導讀及推薦人／小串輝男醫生）
